郑毅不断喃喃自语着。
《胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术》和《升主动脉手术学》、《主动脉弓手术学》在郑毅的脑海中不断翻阅。
一个个思路逐渐出现在了郑毅的脑海里。
老爷子手术最大的风险是因为深低温停循环。
深低温停循环的原因。是因为在开胸手术中，往降主动脉放支架的时候，全身的循环必须停止。
要不然切开降主动脉的瞬间，会嗷嗷地喷血。
那个场面就跟一个红色的大喷泉一样。
“如果不放支架呢……”郑毅继续喃喃自语：
“不对，不行。”郑毅又自己摇了摇头：
“支架是必须得放的，要不这位老爷子的真腔没办法撑开。”
“不过……”
郑毅眼睛微微一亮：
“谁说支架一定要开胸才能放进去的？”
郑毅勐地一拍脑门。
对啊，还有介入的办法啊。
如果把降主动脉的支架，用介入的方式进行放置，不就可以避免深低温停循环了吗？
“不对……”刚想到这里，郑毅自己又摇了摇头。
降主动脉通过介入方式进行支架放置，并不像自己想象的那么简单。
换句话说，如果真的这么简单，早就有别人这么做过了。
那么象鼻手术的意义又何在。
“难点在哪里呢？”郑毅冥思苦想。
没过多久，一道光芒划过了郑毅的脑海。
“对了，是锚定区的问题。”郑毅觉得自己已经知道了答桉。
支架放到血管里后，是需要固定的。
而支架压缩之后，在释放的时候就像弹黄一样张开。
所以，支架是靠张力来和血管紧密贴合，来固定位置的。
其中最主要的固定的点，也就是俗称的锚定区。
因为支架的中段是要覆盖在病变部分的。
而病变的主动脉是不能作为锚定区的。
所以，对于大多数支架来说，锚定区都是在支架的两端。
也就是俗称的近端锚定区和远端锚定区。
随着各种介入器械和技术理念的飞速发展，现在远端锚定区已经很少提及了。
随着支架被做成了“锥形”，支架的近端相对比较粗大。
远端相对比较细小。
所以主动脉支架最主要的锚定区，就变成了近端锚定区。
对于胸主动脉支架。
近端锚定区的概念，是指主动脉夹层原发破口、溃疡及假性动脉瘤破口距左锁骨下动脉开口的距离。
如果想要将支架固定妥当，即便是最新型的支架，对于锚定区的范围也是有要求的。
这个要求就是，至少要15毫米。
也就是1.5公分。
作为锚定区的这一段主动脉，是不能有病变的。
这样主动脉支架才能够卡住位置，不会轻易跑偏。
可是。
这位老爷子的主动脉整个都是夹层。
如果进行介入放支架，这已经不是锚定区不够的问题了。
而是压根就没有锚定区。
这时候应该怎么办？
郑毅一会儿点点头，一会儿又摇摇头。
这个想法已经被自己否定，但是这却又给自己提供了一个方向。
但是如何从这个方向真正的开出一条通往罗马的大道来，还需要一些时间。
“喂喂喂，你怎么了。”看见郑毅在这怔怔地自言自语，好像是魔怔了一样，刘宏赶紧伸出手在郑毅的眼前晃了晃：
“小郑，你没事吧。”
“刘哥，没事。”郑毅回过神来，摇了摇头。
“在愁一会儿这位患者的事？”刘宏一眼就看穿了郑毅的想法。
“嗯。”郑毅点了点头：“有点发愁该怎么办。”
“哎呀，别上火啊。”刘宏拍了拍郑毅的肩膀：
“你听没听说过一句话啊？”
“什么话？”郑毅抬头：“车到山前必有路吗？”
“当然不是。”刘宏做出了一副老生常谈的表情，一脸深沉地说道：
“原本世界上本没有路，走的人多了也就成了路。”
“所以，郑毅啊，你……”
刘宏正说着话呢。
突然，他就看到，郑毅的眼睛里闪过了一道光。
在刘宏惊讶的眼神里，郑毅勐地坐直了身子，一把抓住了刘宏的衣服：
“谢谢刘哥。”
郑毅的眼睛里有一些激动：“我好像有些想法了。”
看了看自己抓着刘宏衣服的手，郑毅也意识到自己过于激动了，讪讪地对刘宏说了声抱歉，立刻坐回了自己的办公桌上。
这一次，郑毅没有再说话，而是拿出了一张纸开始在写写画画。
很快，一个手工绘制的主动脉示意图已经跃然于纸上。
看着这个主动脉的示意图，郑毅又拿起了笔开始在上面一层又一层地画着。
看到郑毅沉浸在了自己的思路里，一时半会儿估计没工夫打理自己，刘宏略微无奈摊了下手，自己轻手轻脚地从郑毅的诊室走了出去。
临出去的时候，刘宏又往诊室里瞅了一眼。
瞧见郑毅还在聚精会神地思考，刘宏贴心地伸手帮郑毅关上了诊室的门。
“走的人多了也就成了路。对啊，我刚刚怎么没有想到呢？”郑毅不停念叨着刘宏刚刚说的话，只觉得一条有一条的线索彷若奔跑的电影胶片一样，在脑子里不断闪过。
老爷子的整个主动脉全都是夹层，主动脉弓也不例外。
现在老爷子不能用介入方式放支架的原因，就在于没有锚定区。
因为这位老爷子需要开胸至少做升主动脉置换。
那么可不可以在开胸的同时，用一些特殊的方式，将锚定区重建出来。
也就是俗称的锚定区拓展。
传统的锚定区拓展包括把三根头臂血管位置进行移动，让出一定的空间来提供锚定区。
“不行。”郑毅摇了摇头，先否决了这个想法。
即便移动了头臂血管，老爷子主动脉的夹层还是存在，也依然没有锚定区。
这并不是头臂血管位置的问题。
“等一下。”郑毅又想到了一件事情。
象鼻手术的患者，也是存在主动脉弓夹层的。
那么象鼻手术的支架又是怎么固定的？
“那个支架，是通过缝在人工血管远端进行固定的。”郑毅继续自语。
“再等一下。”郑毅好像突然明白，突破口到底在哪里了。
“对啊。”郑毅一拍脑门：“可以用人工血管当做锚定区啊！”
郑毅飞快地提起笔，再次在纸上画了起来。
一个手术方式在郑毅的脑海里不断地构思、预演。
逐渐形成了一个手术方桉的轮廓。
首先，是人工血管的选择。
可以选择四分支人工血管。
四分支血管，就是之前象鼻手术用的人工血管。
这个血管上有三个小分支，可以用来做头臂血管吻合。
至于第四个分支，指的就是人工血管的主干。
如果单纯做升主动脉置换，只需要把三个小分支连接的那一部分给剪掉，变成一个直筒状的血管就行了。
这样无论自己做什么操作，都可以游刃有余。
然后是手术步骤。
先开胸，建立体外循环，这都不用说的了。
开胸之后，找到主动脉弓的位置。再顺着主动脉弓，找到其上的三根头臂血管：无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉。
确认这三根血管无误，将这三根头臂血管周围的软组织都尽可能游离出来，让它们能够显示清晰，方便进一步操作。
然后探查患者的升主动脉，根据患者的升主动脉情况，用四分支人工血管进行升主动脉置换。
并且根据患者主动脉瓣的情况，决定是不是同时处理主动脉瓣。
到这里就是普通的升主动脉置换手术，再加上主动脉瓣膜置换手术的步骤。
这一段步骤自己是无法更改的。
接下来。
郑毅的脑海中不断回想着手术的过程和方式，手上的笔也压根就没有停下来过。
如果按照孙氏手术的步骤，那这时候就到了进入到深低温停循环放支架的步骤了。
放完支架之后，再降人工血管远端和支架近端进行缝合。
缝合之后，将人工血管上对应头臂血管的三个分支，和头臂血管连接。
这样就完成了孙氏手术。
那么，如果要把人工血管当做锚定区的话。
直接将人工血管远端吻合在降主动脉起始部，然后将人工血管的三个分支和头臂血管进行连接后，再进行介入放置架呢？
可不可行？
思忖再三，郑毅还是摇了摇头。
这样不行。
因为只要涉及到吻合降主动脉，进行降主动脉切开的操作，就需要深低温停循环。
自己要介入放支架的原因，就是因为82岁的老人耐受不了停循环的打击。
况且，自己这么做了的话，这手术做的和做一个普通的孙氏手术有什么区别？
“主动脉弓是动不得的。”郑毅看着纸上的图片，喃喃自语：
“既然主动脉弓不能动……”
“那么如果换一个思路呢。”
那么头臂血管能不能动？
如果在升主动脉根部缝合完毕后，把四分支人工血管远端吻合口位于无名动脉开口附近位置，做一个升主动脉置换的样子。
然后，自己在利用这根四分支人工血管，直接用那三个分支血管连接到头臂血管上呢？
相当于变相地将头臂血管的起始部从主动脉弓转移到了升主动脉上。
这样就铺成了一条路。
然后把支架顺进去，跨过主动脉弓，让支架的近端到达升主动脉远端。
这样，就可以放支架了。
利用四分支人工血管的远端作为锚定区，用第一个支架固定住，整个支架跨过主动脉弓来到降主动脉就可以了。
“这样看起来可行。”郑毅都囔了一声，可是还是感觉哪里不太对劲。
“不对，还不行。”
忽然，郑毅又想到了一个问题。
主动脉支架，好像最长的，也只有20公分左右。
按照这个长度，即便选用最长的支架，从升主动脉远端开始放，支架跨过了主动脉弓，到达了降主动脉起始部可能也就到头了。
支架的固有长度，使得它根本就没有办法达到老爷子真腔狭窄的那个位置。
“怎么办好呢，好不容易想到了一个方法……”刚刚想到的方法又被自己给否决了，郑毅有些苦恼地把玩着手里的圆珠笔。
痛苦地揉着脑袋，郑毅在苦苦地思索之下，不由得有一点烦躁。
可怜的圆珠笔在郑毅的手里，被他不断地扭开，拆卸，最后又被重新组合上。
在这支圆珠笔不知道被拆卸了多少遍之后，郑毅手上的动作突然一停，眼睛直勾勾地盯上了手里的圆珠笔。
“圆珠笔的两部分是这么扭上的。”郑毅轻轻地把手里的圆珠笔扭开，然后看了看，又重新扭了回去。
“圆珠笔扭上的时候，上下两半截笔身，会有一部分重叠的地方，那就是螺纹的所在。”郑毅轻轻自语，好像想到了什么。
“对了。”郑毅眼睛一亮：
“重叠啊！”
“我真是傻了。”
“刚刚怎么没想到啊！”
看着手里的圆珠笔，郑毅只觉得脑海里豁然开朗。
谁说做手术只能放一个主动脉支架的？
在第一个支架放完了之后。
自己可以利用第一个支架的远端当做锚定区，在第一个支架的后面，再续一个支架啊。
那样不就够长了吗？
就算第二个不够，不是还可以放第三个，第四个吗？
不过也不能太多，以能够撑开老爷子主动脉真腔的最少支架长度，是最好的。
因为降主动脉上还有很多肉眼不可见的细小动脉分支。
这些分支多数是给嵴髓供血的。
如果自己把过多的嵴髓动脉也给封闭了，那患者可是会发生截瘫的。
不过，这个节骨眼了，先救命要紧。
郑毅的眼睛里闪过了一抹精光。
“那就先试试再说。”郑毅轻声低喃，意识瞬间再次进入到了图书馆中。
感受到了郑毅此刻的心情，《胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术》和《升主动脉手术学》、《主动脉弓手术学》在郑毅的面前一字排开。
看了看自己的医道积分，郑毅知道，如果进行手术练习，相当于在三本书籍的辅助下进行。
这样，每进行1次手术模拟，都会消耗掉3点医道积分。
但是，这又有什么？
来吧！
现在郑毅手里的医道积分，还是消耗得起。
郑毅轻声呼唤，一道白光闪过，郑毅消失在了图书馆里。
身着手术衣，郑毅站在床旁，举目四望。
又是同样的手术室，只不过这次的手术室里，设备却有些不同。
除了传统的手术器械之外，手术床旁还有一个移动的放射机器。
那是用来做介入支架用的。
除此之外，这一次的器械台上，除了开胸手术的器械之外，还多出了很多介入手术的东西。
低下头，郑毅看到。
手术床上，患者平卧，看不出半点的生气。
“开始吧。”郑毅低声念叨着，缓缓举起手术刀。
切皮，分离皮下组织，锯断胸骨。
这是所有大开胸手术所必需的开端。
这些操作郑毅已经不知道联系过多少次了，只知道开胸的每一个动作、每一个步骤，都早已被自己烂熟于胸。
很快，一颗跳动的心脏出现在了郑毅的眼前。
下一步，建立外循环。
这一幕，同样郑毅也经过了无数次的淬炼。
插管、排气，体外循环机器自动启动。郑毅的动作依旧熟稔无比。
“嗯，主动脉瓣确实有问题。”轻轻在主动脉根部划开了一个小口，郑毅看着患者主动脉瓣那稀碎胶黏的模样：
“主动脉窦部也扩张明显。”
“得做bentall手术了。”
嘴上轻声念着，郑毅手上的动作不停。
彻底切开升主动脉，将有问题的主动脉瓣剃掉。
选择合适的置换主动脉瓣生物瓣膜，将生物瓣膜仔细缝在了四分支人工血管的近端，形成了一个带瓣管道。
然后将带瓣管道的近端缝在了主动脉根部后，将冠状动脉移植到人工血管上。
这些bentall手术的常规操作，郑毅做得依旧是轻车熟路。
但是很快，郑毅知道，不一样的地方来了。
到了吻合主动脉远端的时候了。
这个和升主动脉置换术远端吻合不一样的地方时，血管中间还飘荡着三根分支。
但是一样的是，缝合方式和升主动脉置换术没有任何的变化。
有那么多台手术的底子，郑毅升主动脉的远端吻合很轻松。
吻合完毕，测试远端没有缝隙残留，血流经过的时候没有漏血出血。
再测试一下主动脉根部，同样缝合得很牢靠。
接下来，挑战的时刻到了。
吻合三根头臂血管。
三根头臂血管的吻合和象鼻手术一模一样，同样没有丝毫的难度。
先进行左锁骨下动脉的转流。
郑毅拿起了阻断钳，用阻断钳部分阻断左锁骨下动脉，过程顺利。
将左锁骨下动脉和四分支人工血管的第一个分支进行端-端吻合。
过程顺利。
开放阻断钳，测试没有漏血，缝合结实稳定。
接下来，郑毅用同样的方式，将左颈总动脉，无名动脉分别和四分支血管的剩下两根小分支进行了端-端吻合。
缝合很顺利，测试也没有漏血。
手术的开胸部分，做到现在，也是正式做完了。
编筐编篓，贵在收口。
郑毅熟练的止血、关胸，缝皮。
一切动作如同行云流水。
“这比我想象的要轻松不少呢。”缝完了最后一针，郑毅的嘴角不自觉地洋溢出了笑容，轻声说道。
“要是一会儿放支架的时候也这么顺利就好了。”郑毅小声念叨着。
如果一会儿自己进行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝手术的时候，也能和刚才开胸手术的时候那样顺利。
那么这个手术不需要自己联系上太多台，就可以拿出手了。
那位老爷子，也有很大可能会得救了。
然而，现实总是残酷的。
事实证明，郑毅想得太美好了
郑毅再次拿起手术刀，将手术台上患者左侧大腿根的皮肤划开，小心翼翼地找到股动脉。
就在郑毅准备进行股动脉穿刺置管，刚刚拿起了介入工具的时候。
他的脑子里却响起了一个清脆的声音：
【手术失败】。
“手术失败？”郑毅喃喃自语，脸上还写满了不可置信。
自己这才刚分离出来股动脉，正准备开始进行接下来的支架放置。
这，怎么就告诉自己手术失败了。
郑毅仔细回想着之前手术的每一步。
自己的每一步都做到精益求精了啊，也都反复确认没有差错了啊。
为什么还会失败。
而且……
“我连主动脉支架都还没放进去呢，你凭什么判定我手术失败啊喂！”郑毅充满了不甘的声音，在空荡荡的手术室里不断回荡着。
【经再次确认，用户此次手术失败。】
【考虑此次手术所消耗的医道积分。】
【用户仍可以选择继续完成手术。】
【用户可以继续在本次手术中进行主动脉支架置入。并不消耗额外的医道积分。】
【希望用户可以自行发现手术失败缘由。】
“失败缘由。”郑毅怎么想自己都不应该会有失败的理由。
“难道我把支架放进去，我就能知道我手术为什么失败了吗？”郑毅不信邪地自语着。
但还是按照图书馆给出的指示，开始了自己的下一步操作。
左侧桡动脉穿刺，放入导丝，将导丝放在主动脉根部，沿着导丝放入造影导管，然后撤除导丝。
这个过程和胸主动脉支架置入一模一样，过程很顺利，郑毅也很熟悉。
患者左侧的股动脉已经显露，股动脉的血流很慢，郑毅在股动脉穿刺置管，顺着股动脉艰难地把导丝顺了上去。
虽然略有些艰难，但是在郑毅的小心操作下，一切还算顺利，导丝没有沿着一些破口误入到假腔里。
终于，导丝到了位置。
可以准备放支架了。
郑毅深呼了一口气。
交换导丝，上输送器。
输送器带着支架如同爬楼梯一般，缓缓上行，很快支架就到了释放的地方。
这个时候郑毅却发现了一个问题。
自己的这个支架没办法释放。
“我好像知道图书馆判定我手术失败的理由了。”郑毅轻声自语。手机用户看开挂吧，医生！请浏览https://m.shuhaiju.com/wapbook/104758.html，更优质的用户体验。